Reflexion y vision: una perspectiva sistemica

En la República Dominicana, las enfermedades crónicas como la enfermedad cardíaca, el cáncer, la diabetes, y las enfermedades respiratorias crónicas son la principal causa de muerte, y representan el 70% de todas las muertes en todo el país. Casi el 10% de la población adulta dominicana sufre de diabetes, una de cada tres personas tiene presión arterial alta, y más de una cuarta parte lucha contra la obesidad – pero solo la mitad de estas personas reciben tratamiento que podría ayudarles a disfrutar de vidas llenas y saludables. Estas cifras reflejan una tendencia mundial: en las últimas dos décadas, la carga general de la enfermedad ha ido cambiando de enfermedades infecciosas a enfermedades no transmisibles, o ENT. Sin embargo, esta carga no se distribuye de manera uniforme — en la actualidad, globalmente el 86% de las muertes relacionadas con las ENT ocurren en países de ingresos bajos y medianos, como la República Dominicana.

En Horizontes de Salud (HHI), sabemos que la lucha contra las ENT requiere fortalecer la atención primaria de salud, proporcionar medicamentos esenciales, y promover comportamientos saludables – y reconocemos que existe un desafío mayor. Las condiciones y normas que describen los lugares donde las personas nacen, viven, trabajan y envejecen tienen un gran impacto en la salud, incluidas, entre otras, las ENT. A nivel mundial, entre el 45% y el 60% de la variación en los resultados de salud se explica por factores ambientales y socioeconómicos, a diferencia de los comportamientos de salud, los genes, o incluso la atención médica. Para reducir las disparidades en la salud, las políticas y las estructuras sociales que dan forma a la distribución del poder y los recursos son tan importantes como la calidad de los servicios de salud y las decisiones de comportamiento de salud que las personas toman.

Como cofundadora de HHI y ahora como Presidenta de la Junta Directiva, pienso constantemente en este contexto en lo que se refiere al trabajo de nuestra organización en la República Dominicana – y sigo escuchando a nuestros pacientes, promotores de salud, socios, y personal para comprender mejor cómo estos problemas de raíz se manifiestan en sus vidas y experiencias. Lo que eschucho es que debemos considerar los factores sociales y políticos que determinan quién puede acceder a la atención médica, la educación y el empleo, y quién no. Debemos considerar cómo la falta de acceso confiable al agua potable y al saneamiento crea una doble carga de enfermedades infecciosas y enfermedades no transmisibles en las comunidades pobres, que pueden enmascararse mediante datos a nivel nacional o provincial que muestren una disminución general de las enfermedades infecciosas. Debemos considerar lo que es tener lugares seguros y atractivos para jugar y hacer ejercicio para personas de todas las edades, identidades de género, razas y etnias. Debemos reconocer que hay un poco más de 1,700 unidades de atención primaria en el país y solo 20 médicos por cada 10,000 personas en promedio, una fracción de lo que se necesita para atender adecuadamente a una población de 11 millones – y que estos recursos no están equitativamente distribuidos entre las áreas rurales y urbanas. Debemos enfrentarnos con la realidad de que a pesar de la importante legislación de 2001 que reformó los sistemas nacionales de salud y seguridad social, la promesa de atención médica universal, los beneficios esenciales mínimos, y la seguridad económica a largo plazo siguen frente al desafío de la falta de inversión y coordinación. Y debemos considerar las barreras adicionales que enfrentan los miembros de la comunidad que son de origen haitiano, incluido el acceso a la educación, la atención médica, el empleo y los derechos legales. Si bien HHI ha sido reconocido por nuestro trabajo en la prevención, el tratamiento y la gestión de las ENT, nos vemos obligados a ampliar nuestra perspectiva para abordar las ENT de manera sistémica.

La misión de HHI es mejorar la salud comunitaria en la República Dominicana. Al reflexionar sobre nuestros orígenes y nuestra trayectoria en los últimos nueve años, creo que nuestra mayor fortaleza como organización es nuestra voluntad de escuchar con autenticidad, desarrollar alianzas significativas basadas en la confianza y apreciar la idea de “salud comunitaria” en el sentido más amplio del término. Con demasiada frecuencia, las personas y las comunidades se reducen a enfermedades o problemas específicos, pero nuestro enfoque ve intencionalmente a la persona en su totalidad, a la comunidad en su totalidad, en toda su complejidad y humanidad. En este contexto, reconocemos la importancia de la atención primaria de salud de calidad, el fortalecimiento de los sistemas de salud, y los determinantes sociales de la salud, que están inextricablemente conectados con nuestra misión. Es por eso que, a principios de este año, nuestra Junta Directiva se comprometió con cuatro grandes prioridades para guiar nuestro trabajo durante el próximo año:

  1. Optimizar el alcance y el propósito de nuestro programa de promotores de salud, para alcanzar su potencial en la mejora de la salud de la comunidad.
  2. Expandir nuestra programación comunitaria y de salud pública, mientras se continúa promoviendo la excelencia clínica.
  3. Conectar nuestro trabajo individual y comunitario para fortalecer el sistema de salud.
  4. Explorar estrategias de financiación sostenible para fortalecer nuestro modelo de ingresos.

Nuestro objetivo es enfocar aun más en nuestros compromisos con la excelencia clínica en la gestión de las enfermedades no transmisibles, a los programas centrados en la nutrición y la actividad física, y a la educación sanitaria a nivel individual y comunitario. Pero también estamos construyendo nuevas alianzas y programas, como trabajar con la Asociación para el Desarrollo de Villa Montellano para alinearnos con sus esfuerzos en el desarrollo socioeconómico de la comunidad, y colaborar con el sistema escolar público local para presentar actividades de educación de salud a niños y adolescentes. Aprovechamos el creciente cuerpo de evidencia que muestra el impacto positivo que los programas de promotores de salud bien diseñados y bien respaldados pueden tener para mejorar el bienestar físico, mental y social de las poblaciones vulnerables — y el impacto que una profesión fuerte de promotores de salud puede tener en las oportunidades para que los promotores ejerzan su poder y creen cambio. Con el apoyo continuo de la Fundación Mundial de Diabetes, estamos creciendo y fortaleciendo nuestra colaboración con hospitales locales, centros de atención primaria, y el Ministerio de Salud para apoyar la educación y la capacitación de proveedores médicos de primera línea, así como para fortalecer los sistemas, herramientas, y los procesos necesarios para brindar una atención primaria excelente, con las ENT como punto de entrada. Es solo a través de la construcción de relaciones, asociaciones estratégicas, y visión compartida que podemos forjar el lugar y el valor de HHI – somos parte de un todo mayor.

Sabemos que los desafíos y las oportunidades que enfrentamos están interconectados, y nuestra estrategia de ingresos tendrá que apoyar la creación de asociaciones no tradicionales y enfoques flexibles. Desde que el World Health Report 2008 destacó que un compromiso renovado con la atención primaria de salud sería fundamental para enfrentar los desafíos mundiales de salud, el financiamiento de los donantes para fortalecer los sistemas de atención primaria de salud ha comenzado a aumentar; sin embargo, aún se ve eclipsado por fondos específicos para enfermedades, y está lejos de alcanzar los objetivos per cápita. Del mismo modo, los gastos de salud per cápita en la República Dominicana han ido en aumento, pero aún están por debajo del nivel de necesidad, y la mayoría de todos los gastos de salud en el país provienen de fuentes privadas, domésticas, como hogares individuales (fuera de bolsillo), empresas o sin fines de lucro, en lugar de ayuda internacional o del gobierno dominicano. Al mismo tiempo, se presta una atención renovada a la importancia de abordar las ENT para lograr los Objetivos de Desarrollo Sostenible, con los que estamos totalmente de acuerdo y apoyamos mecanismos integrados de financiamiento horizontal para avanzar. Debemos ser creativos en la forma en que pensamos sobre el mantenimiento de este trabajo. Esperamos asociarnos con fundaciones, donantes, e inversores que estén ansiosos por poner sus habilidades y conocimientos a la mesa y ayudar a nuestro equipo a lograr el cambio.

Sin excelentes servicios, infraestructura, y profesionales de atención primaria de salud, y sin garantizar que las personas tengan la capacidad, el derecho, y la capacidad para acceder a la atención médica, incluso los mayores esfuerzos de desarrollo económico y comunitario no serán suficientes para promover la salud comunitaria. Asimismo, sin oportunidades de empleo que paguen un salario digno, acceso equitativo a educación y trabajo, acceso a alimentos y espacios saludables para jugar o hacer ejercicio, y normas sociales que fomenten y refuercen la salud para todos, incluso nuestros mejores esfuerzos para proporcionar tratamiento y acceso a la atención médica no será suficiente. Estamos comprometidos a colaborar y pensar en todos los sectores, estructuras de poder, y fronteras. La importancia no podría ser mayor: en 2008, el año anterior al establecimiento de HHI, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud alertó que “la injusticia social está acabando con la vida de muchísimas personas.” Nuestra dedicación a mejorar la salud de la comunidad es impulsado por el compromiso de cambiar esta realidad: a la demostración y al trabajo hacia la equidad y la justicia social.


Laura McNulty es la Presidenta de la Junta Directiva de Horizontes de Salud.

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Reflection and vision: a systems perspective

In the Dominican Republic, chronic diseases like heart disease, cancer, diabetes, and chronic respiratory illnesses are the leading cause of death, accounting for 70% of all deaths nationwide. Nearly 10% of the Dominican adult population suffers from diabetes, one out of every three people has high blood pressure, and more than one quarter struggle with obesity – but, only about half of these individuals receive treatment that could help them to live healthy, full lives. These numbers reflect a global trend: over the last two decades, the overall burden of disease has been shifting from infectious to non-communicable diseases, or NCDs. However, this burden is not distributed evenly — today, 86% of NCD-related deaths globally occur in low- and middle-income countries, like the Dominican Republic.

At Health Horizons International (HHI), we know that the fight against NCDs requires strengthening primary health care, providing essential medicines, and promoting healthy behaviors – and, we recognize there is a larger challenge. The conditions and norms that describe the places where people are born, live, work, and age have a major impact on health, including but not limited to NCDs. Globally, between 45% and 60% of variation in health outcomes is explained by environmental and socioeconomic factors, as opposed to health behaviors, genes, or even medical care. To reduce disparities in health, the policies and social structures that shape the distribution of power and resources are just as important as the quality of health care services and the health behavior choices that people make.

As a co-founder of HHI and now as Chair of the Board of Directors, I think about this context constantly as it relates to our organization’s work in the Dominican Republic – and, I continue to listen to our patients, community health workers, partners, and team to better understand how these root issues play out in their lives and experiences. What I hear is that we must consider the social and political factors that determine who can access health care, education, and employment, and who cannot. We must address how lack of reliable access to clean water and sanitation creates a double burden of infectious illness and NCDs in poor communities, which can be masked by national or provincial level data showing overall declines in infectious disease. We must consider what it looks like to have safe, inviting places to play and to exercise for people of all ages, gender identities, races and ethnicities. We must recognize that there are just over 1,700 unidades de atención primaria (primary health care centers) in the country and only 20 physicians for every 10,000 people on average, a fraction of what is necessary to adequately serve a population of 11 million – and these resources are not equitably distributed between rural and urban areas. We must wrestle with the reality that despite major legislation in 2001 having reformed the nation’s health care and social security systems, the promise of universal health care, minimum essential benefits, and long-term economic security continue to be challenged by lack of investment and coordination. And, we must acknowledge the additional barriers faced by community members who are of Haitian descent, including in access to education, health care, employment, and legal rights. While HHI has become recognized for our work in NCD prevention, treatment, and management, we are compelled to broaden our perspective in order to address NCDs systemically.

HHI’s mission is to improve community health in the Dominican Republic. In reflecting on our origins and our trajectory over the last nine years, I believe that our greatest strength as an organization is our willingness to listen authentically, to develop meaningful, trust-based partnerships, and to appreciate the construct of “community health” in the broadest sense of the term. Too often, people and communities can be reduced to specific diseases or problems, but our approach intentionally sees the whole person, the whole community, in all of their complexity and humanity. In this context, we recognize the importance of quality primary health care, health systems strengthening, and the social determinants of health as inextricably connected to our mission. That’s why, earlier this year, our Board of Directors committed to four big priorities to guide our work over the coming year:

  1. Optimize the scope and purpose of our Community Health Workers (CHW) program, to fulfill its potential in improving community health.
  2. Expand our community and public health programming, while continuing to promote clinical excellence.
  3. Connect our individual- and community-based work to strengthening the health system.
  4. Explore sustainable funding strategies to strengthen our revenue model.

We aim to double down on our commitments to clinical excellence in NCD management, to programs focused on nutrition and physical activity, and to health education at the individual and community levels. But, we are also building new partnerships and programming, such as working with the newly formed Asociación para el Desarrollo de Villa Montellano (Development Association of Montellano) to align with its efforts in community socioeconomic development, and collaborating with the local public school system to introduce health education activities to kids and teens. We are leveraging the growing body of evidence showing the positive impact that well-designed, well-supported Community Health Worker (CHW) programs can have on improving physical, mental, and social well-being in vulnerable populations – and, the impact a strong workforce can have on the opportunities for CHWs to exercise their power and create change. With the continued support of the World Diabetes Foundation, we are growing and strengthening our collaboration with local hospitals, primary care centers, and the Ministry of Health to support education and training of front-line providers, as well as to strengthen the systems, tools, and processes necessary to deliver excellent primary care, with NCDs as a point of entry. It is only through building relationships, strategic partnerships, and shared vision that we are able to carve out HHI’s place and value – we are part of a greater whole.

We know that the challenges and opportunities we are facing are interconnected, and our revenue strategy will need to support the creation of non-traditional partnerships and flexible approaches. Ever since the 2008 World Health Report emphasized that a renewed commitment to primary health care would be critical to address global health challenges, donor funding for strengthening primary health care systems has begun to increase; however, it is still overshadowed by disease-specific funding, and is far from meeting per capita targets. Similarly, per capita health expenditures in the Dominican Republic have been rising, but still lag behind the level of need – and, the majority of all health expenditures in the country are from private, domestic sources, such as individual households (out-of-pocket), businesses, or non-profits, rather than international aid or the Dominican government. At the same time, there is renewed attention on the importance of addressing NCDs in achieving the Sustainable Development Goals, which we wholeheartedly agree with and support integrated, horizontal funding mechanisms to advance. We must be creative in how we think about sustaining this work. We hope to partner with foundations, donors, and investors who are eager to bring their skills and knowledge to the table and help our team make change happen.

Without excellent primary health care services, infrastructure, and practitioners, and without ensuring that people have the ability, right, and capacity to access health care, even the greatest economic and community development efforts will not be enough to promote community health. Likewise, without employment opportunities that pay a living wage, equitable access to education and jobs, access to healthy food and spaces to play or exercise, and social norms that encourage and reinforce health for all, even our best efforts to provide treatment and access to health care will not be enough. We are committed to collaborating and thinking across sectors, power structures, and borders. The significance could not be greater: in 2008, the year before HHI was established, the World Health Organization’s Commission on Social Determinants of Health raised the alarm that “social injustice is killing people on a grand scale.” Our dedication to improving community health is driven by a commitment to changing this reality: to demonstrating and working towards equity and social justice in all of our actions.


Laura McNulty is the President and Chair of the Board of Directors of Health Horizons International.

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Un mensaje del Dr. Craig Czarsty: Renovación en Horizontes de Salud

Estimados amigos y colaboradores de Horizontes de Salud:

Este otoño ha sido una temporada de nuevas direcciones para HHI, todas positivas.

Como saben, después de una búsqueda exhaustiva de un nuevo Director Ejecutivo, contratamos a Edgar Castillo. Él se está estableciendo en la vida de la costa norte y está ocupado haciendo planes para mover a HHI hacia adelante. Estoy encantado de que nuestra visión para el Director Ejecutivo de HHI coincide con su deseo de marcar una diferencia en la vida y la salud de la gente en su país. Estoy muy entusiasmado con las perspectivas de HHI con Edgar a la cabeza.

La Junta Directiva de HHI se reunió el sábado y como parte de una transición pensada y planificada, finalicé mi mandato como Presidente y Presidente de la Junta. Soy uno de los cofundadores de HHI y he sido presidente desde el día en que firmé los documentos de incorporación en 2009. Me enorgullece enormemente lo lejos que ha llegado HHI como organización y en las vidas que hemos tocado. Solo recibo un crédito parcial porque HHI es un esfuerzo de equipo y es el producto de innumerables horas de trabajo arduo por parte del personal y la Junta Directiva. Sin embargo, no creo que sea saludable para una persona permanecer en el papel de Presidente durante tiempo prolongado. HHI se ha expandido más allá de la provisión directa de atención médica (algo de lo que sé mucho), hacia el ámbito de la salud pública con el que estoy menos familiarizado. Es hora de un nuevo líder que esté equipado con conocimientos y habilidades en salud pública. Para mí, la buena noticia es que realmente no voy a ir a ningún lado. La Junta fue lo suficientemente amable como para crear el puesto de “Presidente Emérito”, y elegirme para ello. Continuaré sirviendo en la Junta de HHI y haré todo lo que pueda para avanzar la causa. Liderar HHI durante sus primeros ocho años ha sido un honor y una alegría, y un punto culminante de mi vida profesional. No puedo agradecer lo suficiente a la Junta por confiar en mí, así como  a los amigos y seguidores de HHI por su confianza en todos nosotros.

Para HHI la buena noticia es que la nueva Presidente y Presidente de la Junta es Laura McNulty. Laura también es cofundadora y fue nuestra primera Directora Ejecutiva. Laura aporta una gran cantidad de conocimiento, savoir faire y experiencia. Ella ha sido la Tesorera desde que comenzamos, y solo exagero un poco cuando digo que aprendió contabilidad por sí misma para administrar nuestras finanzas. Recientemente se mudó de Boston a St. Louis para comenzar estudios de posgrado en salud pública y trabajo social. Cuando termine, no solo tendrá dos maestrías, sino que dominará esas áreas temáticas. Cuales dos grados podrían ser más relevantes para el trabajo que HHI hace? Laura es una líder nata que siempre está preparada y siempre tiene no solo un análisis cuidadoso de una situación dada, sino recomendaciones claramente definidas para cualquier acción requerida. No podría dejar a HHI en mejores manos que las de Laura y no puedo esperar para ver a HHI prosperar bajo su liderazgo.

No puedo cerrar sin mencionar a Brad Wilkinson. “Dr. Brad “es otro cofundador que ha sido el vicepresidente desde que comenzamos, y es la piedra angular de nuestro programa clínico. También dimitió para dar paso a un nuevo liderazgo, y fue sucedido por Chris Meelia. Brad tampoco irá a ninguna parte, y permanecerá en la Junta. Brad ha sido mi “compañero de ala” durante todos estos años, y he dependido de él por su sabio consejo en tiempos de problemas. También he dependido de él cuando fue necesario reducir mi ego, hasta el tamaño justo con el insulto correcto. Se ha convertido en mi “hermano de otra madre” y no puedo agradecerle lo suficiente por todo lo que ha hecho por HHI.

A medida que el otoño da paso a la temporada de vacaciones, me gustaría hacer un llamamiento a los amigos y colaboradores de HHI, para que apoyen generosamente nuestra misión de fortalecer la prestación de la atención primaria, y mejorar la salud pública en la República Dominicana. Continuamos brindando atención directa a través de nuestro programa de Enfermedades Crónicas. Estamos fortaleciendo la prestación de atención primaria en asociación con el Ministerio de Salud Pública y la Fundación Mundial contra la Diabetes. Estamos mejorando la salud pública a través de nuestro programa “Sano y Feliz”. Estamos haciendo lo que decimos que haremos, y en esta próxima temporada de donaciones espero que hagan una donación que nos permita seguir haciéndolo.

Atentos Saludos,

Dr. Craig W. Czarsty

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