Reflexion y vision: una perspectiva sistemica

En la República Dominicana, las enfermedades crónicas como la enfermedad cardíaca, el cáncer, la diabetes, y las enfermedades respiratorias crónicas son la principal causa de muerte, y representan el 70% de todas las muertes en todo el país. Casi el 10% de la población adulta dominicana sufre de diabetes, una de cada tres personas tiene presión arterial alta, y más de una cuarta parte lucha contra la obesidad – pero solo la mitad de estas personas reciben tratamiento que podría ayudarles a disfrutar de vidas llenas y saludables. Estas cifras reflejan una tendencia mundial: en las últimas dos décadas, la carga general de la enfermedad ha ido cambiando de enfermedades infecciosas a enfermedades no transmisibles, o ENT. Sin embargo, esta carga no se distribuye de manera uniforme — en la actualidad, globalmente el 86% de las muertes relacionadas con las ENT ocurren en países de ingresos bajos y medianos, como la República Dominicana.

En Horizontes de Salud (HHI), sabemos que la lucha contra las ENT requiere fortalecer la atención primaria de salud, proporcionar medicamentos esenciales, y promover comportamientos saludables – y reconocemos que existe un desafío mayor. Las condiciones y normas que describen los lugares donde las personas nacen, viven, trabajan y envejecen tienen un gran impacto en la salud, incluidas, entre otras, las ENT. A nivel mundial, entre el 45% y el 60% de la variación en los resultados de salud se explica por factores ambientales y socioeconómicos, a diferencia de los comportamientos de salud, los genes, o incluso la atención médica. Para reducir las disparidades en la salud, las políticas y las estructuras sociales que dan forma a la distribución del poder y los recursos son tan importantes como la calidad de los servicios de salud y las decisiones de comportamiento de salud que las personas toman.

Como cofundadora de HHI y ahora como Presidenta de la Junta Directiva, pienso constantemente en este contexto en lo que se refiere al trabajo de nuestra organización en la República Dominicana – y sigo escuchando a nuestros pacientes, promotores de salud, socios, y personal para comprender mejor cómo estos problemas de raíz se manifiestan en sus vidas y experiencias. Lo que eschucho es que debemos considerar los factores sociales y políticos que determinan quién puede acceder a la atención médica, la educación y el empleo, y quién no. Debemos considerar cómo la falta de acceso confiable al agua potable y al saneamiento crea una doble carga de enfermedades infecciosas y enfermedades no transmisibles en las comunidades pobres, que pueden enmascararse mediante datos a nivel nacional o provincial que muestren una disminución general de las enfermedades infecciosas. Debemos considerar lo que es tener lugares seguros y atractivos para jugar y hacer ejercicio para personas de todas las edades, identidades de género, razas y etnias. Debemos reconocer que hay un poco más de 1,700 unidades de atención primaria en el país y solo 20 médicos por cada 10,000 personas en promedio, una fracción de lo que se necesita para atender adecuadamente a una población de 11 millones – y que estos recursos no están equitativamente distribuidos entre las áreas rurales y urbanas. Debemos enfrentarnos con la realidad de que a pesar de la importante legislación de 2001 que reformó los sistemas nacionales de salud y seguridad social, la promesa de atención médica universal, los beneficios esenciales mínimos, y la seguridad económica a largo plazo siguen frente al desafío de la falta de inversión y coordinación. Y debemos considerar las barreras adicionales que enfrentan los miembros de la comunidad que son de origen haitiano, incluido el acceso a la educación, la atención médica, el empleo y los derechos legales. Si bien HHI ha sido reconocido por nuestro trabajo en la prevención, el tratamiento y la gestión de las ENT, nos vemos obligados a ampliar nuestra perspectiva para abordar las ENT de manera sistémica.

La misión de HHI es mejorar la salud comunitaria en la República Dominicana. Al reflexionar sobre nuestros orígenes y nuestra trayectoria en los últimos nueve años, creo que nuestra mayor fortaleza como organización es nuestra voluntad de escuchar con autenticidad, desarrollar alianzas significativas basadas en la confianza y apreciar la idea de “salud comunitaria” en el sentido más amplio del término. Con demasiada frecuencia, las personas y las comunidades se reducen a enfermedades o problemas específicos, pero nuestro enfoque ve intencionalmente a la persona en su totalidad, a la comunidad en su totalidad, en toda su complejidad y humanidad. En este contexto, reconocemos la importancia de la atención primaria de salud de calidad, el fortalecimiento de los sistemas de salud, y los determinantes sociales de la salud, que están inextricablemente conectados con nuestra misión. Es por eso que, a principios de este año, nuestra Junta Directiva se comprometió con cuatro grandes prioridades para guiar nuestro trabajo durante el próximo año:

  1. Optimizar el alcance y el propósito de nuestro programa de promotores de salud, para alcanzar su potencial en la mejora de la salud de la comunidad.
  2. Expandir nuestra programación comunitaria y de salud pública, mientras se continúa promoviendo la excelencia clínica.
  3. Conectar nuestro trabajo individual y comunitario para fortalecer el sistema de salud.
  4. Explorar estrategias de financiación sostenible para fortalecer nuestro modelo de ingresos.

Nuestro objetivo es enfocar aun más en nuestros compromisos con la excelencia clínica en la gestión de las enfermedades no transmisibles, a los programas centrados en la nutrición y la actividad física, y a la educación sanitaria a nivel individual y comunitario. Pero también estamos construyendo nuevas alianzas y programas, como trabajar con la Asociación para el Desarrollo de Villa Montellano para alinearnos con sus esfuerzos en el desarrollo socioeconómico de la comunidad, y colaborar con el sistema escolar público local para presentar actividades de educación de salud a niños y adolescentes. Aprovechamos el creciente cuerpo de evidencia que muestra el impacto positivo que los programas de promotores de salud bien diseñados y bien respaldados pueden tener para mejorar el bienestar físico, mental y social de las poblaciones vulnerables — y el impacto que una profesión fuerte de promotores de salud puede tener en las oportunidades para que los promotores ejerzan su poder y creen cambio. Con el apoyo continuo de la Fundación Mundial de Diabetes, estamos creciendo y fortaleciendo nuestra colaboración con hospitales locales, centros de atención primaria, y el Ministerio de Salud para apoyar la educación y la capacitación de proveedores médicos de primera línea, así como para fortalecer los sistemas, herramientas, y los procesos necesarios para brindar una atención primaria excelente, con las ENT como punto de entrada. Es solo a través de la construcción de relaciones, asociaciones estratégicas, y visión compartida que podemos forjar el lugar y el valor de HHI – somos parte de un todo mayor.

Sabemos que los desafíos y las oportunidades que enfrentamos están interconectados, y nuestra estrategia de ingresos tendrá que apoyar la creación de asociaciones no tradicionales y enfoques flexibles. Desde que el World Health Report 2008 destacó que un compromiso renovado con la atención primaria de salud sería fundamental para enfrentar los desafíos mundiales de salud, el financiamiento de los donantes para fortalecer los sistemas de atención primaria de salud ha comenzado a aumentar; sin embargo, aún se ve eclipsado por fondos específicos para enfermedades, y está lejos de alcanzar los objetivos per cápita. Del mismo modo, los gastos de salud per cápita en la República Dominicana han ido en aumento, pero aún están por debajo del nivel de necesidad, y la mayoría de todos los gastos de salud en el país provienen de fuentes privadas, domésticas, como hogares individuales (fuera de bolsillo), empresas o sin fines de lucro, en lugar de ayuda internacional o del gobierno dominicano. Al mismo tiempo, se presta una atención renovada a la importancia de abordar las ENT para lograr los Objetivos de Desarrollo Sostenible, con los que estamos totalmente de acuerdo y apoyamos mecanismos integrados de financiamiento horizontal para avanzar. Debemos ser creativos en la forma en que pensamos sobre el mantenimiento de este trabajo. Esperamos asociarnos con fundaciones, donantes, e inversores que estén ansiosos por poner sus habilidades y conocimientos a la mesa y ayudar a nuestro equipo a lograr el cambio.

Sin excelentes servicios, infraestructura, y profesionales de atención primaria de salud, y sin garantizar que las personas tengan la capacidad, el derecho, y la capacidad para acceder a la atención médica, incluso los mayores esfuerzos de desarrollo económico y comunitario no serán suficientes para promover la salud comunitaria. Asimismo, sin oportunidades de empleo que paguen un salario digno, acceso equitativo a educación y trabajo, acceso a alimentos y espacios saludables para jugar o hacer ejercicio, y normas sociales que fomenten y refuercen la salud para todos, incluso nuestros mejores esfuerzos para proporcionar tratamiento y acceso a la atención médica no será suficiente. Estamos comprometidos a colaborar y pensar en todos los sectores, estructuras de poder, y fronteras. La importancia no podría ser mayor: en 2008, el año anterior al establecimiento de HHI, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud alertó que “la injusticia social está acabando con la vida de muchísimas personas.” Nuestra dedicación a mejorar la salud de la comunidad es impulsado por el compromiso de cambiar esta realidad: a la demostración y al trabajo hacia la equidad y la justicia social.


Laura McNulty es la Presidenta de la Junta Directiva de Horizontes de Salud.

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